Előszó 5

 1. A gyógyító pályája 11

 2. Küzdelem a befolyásért 24

 3. Személyes és professzionális lét35

 4. A terapeuta mint történetek meghallgatója és közlője 53

 5. Hogyan változtatják meg páciensei a terapeutát? 65

 6. Nehézségek a terápiás munkában 76

 7. A tökéletlenség lidérce 98

 8. Akik próbára teszik türelmünket 107

 9. Unalom és kiégés 124

10. Ami nincs kimondva 146

11. Hazugságok, amiket magunknak mondunk – és persze másoknak is 158

12. Alternatív terápiák terapeutáknak 174

13. Kreativitás és személyes növekedés 190

14. Páciensek: hogyan kaphatják a legtöbbet a terápiából? 201

Irodalom 224

Név- és tárgyszójegyzék232

Gyógyítónak lenni – a világ szinte felismerhetetlenül megváltozott azóta, hogy ennek a könyvnek az első kiadása harminc évvel ezelőtt megjelent. Abban az időben analitikushoz javarészt fehér, felső középosztálybeli nők jártak, a terápiáról pedig egyöntetű vélemény volt, hogy a hatékonyságához hosszadalmasnak kell lennie (inkább évek, mint hónapok), és akármilyen hosszú is volt, az egészségbiztosítók állták a költségek 90 százalékát, mindenféle megszorítás nélkül.

Ma a rendelőkben sokkal kevésbé tehetős munkás és alkalmazotti tömegek, első-második generációs amerikaiak jelentkeznek, gyakran sokkal súlyosabb problémákkal. Jelentős arányú köztük a bírói végzéssel kötelezett, akiknél fel sem merül az önkéntesség. Ahol valamikor a Freud-követő terapeuták a szorongással küzdő jómódú neurotikusokra specializálódtak, ma az elképzelhető legkülönbözőbb közönség jelenik meg, rendkívül szerteágazó kulturális, faji, vallási, társadalmi-gazdasági és szexuális gondokkal. Egykor a terapeutáknak főként a különféle elméleti iskolák technikai fogásaiban kellett eligazodniuk, a jelenben a gyakorlatias, bizonyíték-alapú kezelésmódok éppen olyan fontosak.

Ma egy sor olyan panaszt kell kezelnünk, amelyek nem igen közelíthetők meg hagyományos hozzáállással: házasságon és családon belüli erőszak, fizikai és szexuális visszaélés, trauma, szexuális identitás-témák, szer-abúzusok, evészavarok, személyiségbeli torzulások, szuicid tematika, disszociatív zavarok. Ezen felül követelmény, hogy egyre rövidebb időszak alatt érjünk el értékelhető eredményt. Évek helyett hónapokra, vagy akár hetekre vagyunk korlátozva.

A biztosítók általi finanszírozás teljesen átalakította a gyógyítói létmódot: nemcsak hogy a kezelési idő korlátos, hanem azt is előírják, milyen beavatkozásokkal működjünk. Sok esetben a rövid kezelés teljes menetrendjének pontos protokollt kell követnie, és bármilyen kiterjesztést, eltérést attól előzetesen jóvá kell hagynia a finanszírozónak vagy más külső hatóságnak. Minden a felelősségre vonhatóságról, az eredményességről és annak mérhetőségéről szól, a fő mérce pedig az időráfordítás. Majdnem olyan a helyzet, mint amikor az edző a medence szélén sétálva stopperral ellenőrzi az úszókat.

Az elmúlt néhány évtizedben a technológiai fejlődés szintén forradalmasította a pszichoterápia területét, és a jövőre nézvést még inkább ez várható. A biztosító felé egyértelműen jelentésekkel, szoftverek útján kommunikálunk, a diagnosztikai döntéseinket leírt indoklással és számlákkal kell megtámogatni. Mind a terapeuták, mind a kliensek előre gyártott kérdőíveken informálódnak – és ezt olyan természetesnek tartjuk, mint egy csésze neszkávé felhörpintését. Egyre inkább online érintkezünk, vagyis a képernyővel ülünk szemben, nem a páciensünkkel. Szép új világ! Lehet, hogy ez hatékonyabbá tesz minket, de bizonyosan megváltoztatja a munkánk természetét – és minden érintett életét is, egyáltalán nem a minőség irányában. Sok szempontból egy mai gyógyító élete sokkal-sokkal megterhelőbb, mint hajdanán.

A gyógyítóként létezés rejtélyei

Az idők során az elméleti irányultságok közötti falak elkezdtek omladozni. Valamikor a legtöbbünk könnyen azonosíthatta magát valamelyik irányzat követőjeként, mint pszichoanalitikus vagy dinamikus orientáltság, vagy kognitív-viselkedésterapeuta, vagy még egy tucat. Ma sokkal gyakoribb, hogy a terapeuta eklektikusnak és pragmatikusnak (integratívnak) vallja magát. És ezen belül konstruktivistának, behavioristának, feministának, humanisztikusnak stb. A valóság az, hogy számos megközelítésből veszünk kölcsön fogalmakat és technikákat, függően a klienseink panaszától, kultúrájától, körülményeitől, nem is említve a saját hangulatunkat.

Egy dolog nem változott meg jelentősen: az, hogy a pszichoterápia hatásiránya kettős. Nyilvánvalóan az egyik irány a kliens befolyásolása, de éppoly fontos hatás az, amit a klinikus személyes életére kifejt. Ez a hatás lehet jobb vagy rosszabb, a legteljesebben kiteljesítheti az életét, de éppen így ki is szipolyozhatja érzelmileg. Néhányunknak éltető nedű a gyógyítás – tanulunk a pácienseinktől –, míg másokat kimerít és elcsüggeszt, cinikussá vagy fásulttá tesz.

Régóta ismerjük a páciensek várható változásában a különféle terápiás tényezők valószínűsíthető hatását. Vita nélkül ilyen a terápiás szövetség, a megegyezés a beavatkozás céljaiban, a megbízható és pontos visszacsatolás, az empátia, a gondok értő és érzékeny feltárása, és a konstruktív, tapintatos, érzékeny konfrontáció. De mi segíti elő a hatásukat a páciensre? Felkeltheti-e a terápiás változás hullámait a terapeuta úgy, hogy őt ne csapja szembe a hullámtörés? Lehet immunis, miközben folyamatosan szembesül az emberi szenvedéssel, a kétségbeeséssel? Milyen hatással lehet rá mások életének beható tanulmányozása? Képes ugyanolyannak maradni, miközben tanúja annyi változásnak? A helyzet az, hogy akár szeretjük, akár nem, abban a döntésben, hogy gyógyítók leszünk, benne van az elkötelezettség a saját gyarapodásunkra.

Emlékszem, amikor ez a kötet először megjelent, a sokféle recenzió között nem egy volt, amelyik szenvedélyesen kiállt amellett, hogy bizonyos témákról nem kellene nyilvános fórumon tárgyalni. Ugyanakkor egy másik recenzens megvigasztalt, mert a „hivatás lelkiismeretének” nevezett. Mindig is hajlamos voltam tabutémákat feszegetni, még ha néha ügyetlenül is. Legfiatalabb hősöm az a fiúcska, aki (Andersen meséjében) felkiált: „A császár meztelen!” Mindenki más is világosan látta azt, de senki sem szólt. Már pályám elején fájón átéltem, hogy bizonyos kérdéseket sohasem lehetett megvitatni a képzéseken és szupervíziók keretében. Miért annyira ritka, hogy a terapeuták a kudarcaikat is kiterítik, nemcsak a sikereiket? Miért csak azon van a hangsúly, miben különb az egyik megközelítés a másiknál? Miért nem beszélünk a hivatás ránk gyakorolt hatásairól, legyen az egy táguló perspektíva vagy egy tudományos csőlátás? A magam fejlődésére visszatekintve azt látom, hogy legbefolyásosabb tanáraim nem a szaktekintélyek voltak, hanem irodalmi hősök, utazási tapasztalatok, a saját életem fordulatai, és különösen a pácienseimtől kapott leckék.

A mostani megjelenés előtt – valószínűleg utoljára – alaposan átvizsgáltam és frissítettem a szöveget, követve megannyi újdonságot az életünkben. Aki látja a mai valóságot, amint gyakorló klinikusok online, azaz videotelefonon végeznek terápiát, annak nem is olyan távoli világ, hogy a gyógyításba bevonulhat a virtuális valóság. Mint ahogyan az ember is válhat avatarrá – ebben az értelemben már nem is tudományos fikció, hogy hamarosan mindenkinek elérhető lehet egy olyan eszköz az otthonában (vagy akár a fejébe ültetve), amelyik megválaszolja a dilemmáit, akár a mentális egészsége témájában is. [Magam is el tudnám viselni, így öregen, hogy a napi feladataimat egy beültetett logisztikai egység tartsa karban. Sok felejtést megspórolnék! A szerk.]

• Személy: Izé, el vagyok kenődve. Mit kellene tennem?
• Izé: Fáradt a hangod. Érzem a fáradást. Hajnali három van, aludnod kellene, nem velem beszélgetni.
• Személy: Bocs. Csak egyfolytában ezen gondolkodom…
• Izé: Próbáljál ki egy forró zuhanyt, és igyál egy csésze jó meleg tejet, hogy segítsenek elaludni.
• Személy: Amit igazán lehúznék most, egy jó whiskey.
• Izé: Az a temetőbe visz ki, mert a genetikai teszted fogékonyságot mutat a függőségre, és a családtörténeted is.
• Személy: Akkor forduljak valami gyógyszerért a háziorvosomhoz?
• Izé: Azt megteheted.

Ebbe a kiadásba beledolgoztam a legújabb K+F-et (kutatás és fejlesztés), plusz az ezen újítások keltette saját gondolataimat. Talán a legfontosabb változás egy új fejezet a narratív módszerről; úgy látom, a terapeuták az idejük nagy részében történetekkel foglalkoznak: (1) meghallgatják a pácienseik történeteit; (2) segítenek nekik, hogy egy másféle, támogatóbb narratívához jussanak; és (3) további új történeteket vezetnek elő, metaforák, feltárások, modellek, tanító mesék formájában. Az is elkerülhetetlen adottság a mai életünkben, hogy éber állapotunkban ne találkozzunk számtalan történettel, amiket a filmek, regények, beszélgetések, pletykák, dalszövegek közvetítenek. Az álmok bizonyítják, hogy az agyunk egy „történetekkel kitömött” szerv.

Sokszor találkoztam azzal, hogy a könyveimet nem csak a terapeuták olvassák. Számos régi és új páciensem felfedezte, hogy ezek révén jobban és alaposabban megérti, amit átélt. Jó néhányan írtak is nekem, mit tehetnének, hogy minél többet kapjanak a terápiából. Sokan magára a változás folyamatára kíváncsiak, vagy arra, bizonyos dolgaik vajon „normálisak”, megfelelők-e, vagy mit tehetnek egy jobb eredményért. Így hozzáadtam még egy új, 14. fejezetet, amiben kifejezetten arra koncentrálok, hogyan válhat valaki jobb klienssé. Remélem, a terapeuták segítségnek veszik ezt, hiszen elsősorban nekik kell erre felkészíteniük pácienseiket.

Ezt a kötetet is, hasonlóan az előzőkhöz, a terápia minden válfaját űzőknek szántam (szociális munkások, tanácsadók, pszichiáterek, pszichológusok, pszichiátriai szakápolók, családterapeuták, jóléti szolgálatokban működők, pásztori munkát végzők, és mindenki más, akinek köze lehet a mentális egészséghez). Különösen értékes mindazoknak, akik diák- vagy kezdő szinten ismerkednek ezekkel a hivatásokkal. És ne feledkezzünk meg a terápia „elszenvedőiről” sem.

Az 1. fejezetben megvitatjuk, mit jelent gyógyítónak lenni; az azzá válás belső útját minden örömével és kihívásával. Feltárulnak a személyes indítékok, valamint az a kulturális és társadalmi környezet, amiket létrehozunk és fenntartunk. Kitérünk a hivatásra jellemző veszélyekre, a terápiás viszony mindkét oldalán.

A 2. fejezet azt az általános keretet mutatja be, ami minden terápiában közös: a hatalmi pozícióban levő terapeuta, a hatékony terápiás szövetség, a páciens konstruktív kockázatvállalása.

A 3. fejezet tovább elemzi a terapeuta szerepét, a személyes és a professzionális hatékonysága közti viszonyt. A hivatásbeli készségek éppúgy jobbítják a személyes kapcsolataikat, mint ahogyan a saját civil élettapasztalatuk is felbecsülhetetlenül értékes a kliensekkel bánásban.

A fentebb említett új anyag, a narratívák alkalmazása szerepel a 4. fejezetben. Szerte a világban minden kultúrában általánosan alkalmazzák a történeteket a másik ember megértésére és befolyásolására. Arra bátorítom az olvasókat, hogy fejlesszék ki magukban ezt a történetmesélő készséget, ezáltal a terápiáik (és a saját életük is) dinamikusabb, érdekesebb, erőteljesebb lesz.

Az 5. fejezetet az előző kiadásokhoz képest átdolgoztam; még mélyebben elemzem, mennyire és hogyan hatnak páciensei a gyógyítóra. Ők a legjobb tanáraink és szupervizoraink, mert segítenek abban, hogy minél érzékenyebbek legyünk a szükségleteikre – vagyis hogy rugalmasabbak és figyelmesebbek legyünk velük.

A rákövetkező három fejezet a terapeutaként létezés különleges kihívásaival foglalkozik. A 7. is új adalék, ebben arról a személyes küzdelemről van szó, amit a terapeuta vív a saját tökéletlenségével, csalódásaival és kudarcaival. Hogyan lehetnek ezek értékes visszajelzések, mind szakmailag, mind a személyes életünkben? A 8. fejezetben az úgynevezett nehéz kliensekről írok; a 9. fejezetben pedig az unalom és kiégés kérdését tárgyaljuk, és főként azt, hogyan minimalizálhatjuk vagy előzhetjük meg ezeket.

A 10. fejezet is részben új bővítmény, a hivatásnak azokról a titkairól, amikről általában kerüljük a nyílt vitát. Sőt, mondhatni, tilos feszegetni őket. Azaz, súlyos tabuk, mint például az, mennyi időt töltünk „vakrepüléssel”, nem értve, hogyan és miért működik a terápiánk; vagy hogy olykor csalunk és tettetünk; vagy hogy sokkal kritikusabbak vagyunk kifelé, mint befelé (vagyis nem azt tesszük, amit a pácienseinknek hirdetünk). A 11. fejezetben tovább elemezzük a terapeuták szokásos hazugságait és játszmáit.

Ezt az önmarcangolást kiegyensúlyozandó, a 12. és 13. fejezet olyan témákat tárgyal, hogyan vitalizálhatja és teheti jobbá magát a gyógyító. Itt vannak praktikus javaslatok éppúgy, mint az élet és a munka értelmének mélyebb átélése. Van szó a terapeuta-szerep felelősségéről a társadalmi igazságosság, az emberi jogok kérdéseiben, és általában a közösség és a világ rendszerszintű változásaiban. A 14. fejezetben azzal zárjuk a könyvet, hogy közvetlenül a kliensekhez szólunk arról, hogyan kaphatják a legtöbbet a terápiájuk tapasztalataiból.

Jeffrey A. Kottler

Huntington Beach, California